Home : Astmacentrum Davos : Afwijzing machtiging; wat nu?

Afwijzing machtiging; wat nu?

Wat te doen bij een afwijzing door de zorgverzekeraar van een machtiging voor opname in het NAD?

Naar aanleiding van enkele recente gebeurtenissen leek het ons een goed idee om de gang van zaken uit een te zetten. Hoe kunt u het beste reageren indien uw aanvraag voor een machtiging voor opname in het NAD is afgewezen door uw zorgverzekeraar.

Bij een afwijzing op een aanvraag voor een vergoeding/machtiging is het belangrijk duidelijkheid te krijgen van de zorgverzekeraar over de reden die daaraan ten grondslag ligt. Indien de reden een gebrek aan informatie is, dan is het verstandig eerst na te gaan met de verwijzer (bijv. uw longarts) of hij of zij voldoende medische informatie heeft aangeleverd; vaak heeft de zorgverzekeraar immers niet de meest recente medische gegevens. Als de verwijzer deze medische gegevens alsnog aanlevert, kan vaak alsnog een machtiging door de zorgverzekeraar worden afgegeven.

Indien u een afwijzing ontvangt dan moet u zo spoedig mogelijk de zorgverzekeraar vragen zijn beslissing te heroverwegen.
In het algemeen kunt u hiervoor het klachtenformulier gebruiken, dat u kunt vinden op de website van de betreffende zorgverzekeraar. Een aangetekende brief kan natuurlijk ook. Vraag om een spoedige afhandeling. Vaak is het verstandig ook telefonisch contact met uw verzekeraar op te nemen of te laten nemen door uw verwijzend specialist.

De zorgverzekeraar moet uw verzoek om een heroverweging uiterlijk binnen 4 weken afhandelen. (als er in de voorwaarden van de zorgverzekering een andere termijn staat dan geldt die). Zie er op toe, dat u een schriftelijk antwoord van de zorgverzekeraar ontvangt.
Blijft de zorgverzekeraar bij zijn afwijzing dan is er sprake van een geschil tussen u en uw zorgverzekeraar over de uitvoering van de Zorgverzekeringwet. Dit geschil kunt u voorleggen aan een onafhankelijke instantie, namelijk de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (de SKGZ). Of u kunt er voor kiezen om de zaak voor te leggen aan de rechter. Indien u een rechtsbijstandsverzekering heeft dan is het goed om deze nu alvast op de hoogte te brengen.
Hieronder leest u eerst alles over de gang van zaken indien u de zaak wil voorleggen aan de geschillencommissie. Daarna leest u over de gang van zaken indien u de zaak wil voor laten komen bij de rechter.
Belangrijk is dat een procedure bij de rechter doorgaans niet meer mogelijk is als de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen een bindend advies heeft gegeven. Dus er moet een keuze gemaakt worden tussen gang naar de rechter of gang naar de SKGZ.

Verschillen in het kort: SKGZ: goedkoop, laagdrempelig, geen hoger beroep;
Burgerlijke rechter: de verzekerde loopt procesrisico, bij financieel belang vanaf 5000 euro advocaat noodzakelijk, hoger beroep mogelijk.)
Daarom is het van belang om uw rechtsbijstandsverzekering in te schakelen.

Indien u bij het voorleggen van uw zaak bij de SKGZ ondersteuning nodig heeft dan kunt contact opnemen met het Juridisch Steunpunt van de CG-raad (de heer Hans Meerman, telefoon 035-6722604,  h.meerman@deombudsman.nl (bereikbaar ma-do).). Omdat de VND is aangesloten bij de CG-Raad zijn hieraan geen kosten verbonden.  .

De SKGZ is onafhankelijk en onpartijdig en kent twee stappen in de procesgang, namelijk:

1.    Bemiddeling via de Ombudsman Zorgverzekeringen
       of (ter beoordeling van de SKGZ)
2.    Behandeling bij de geschillencommissie, indien 1 niet succesvol is verlopen


Ad.1 Ombudsman Zorgverzekeringen 
Samengevat verloopt de behandeling van uw schriftelijke verzoek door de Ombudsman Zorgverzekeringen als volgt:
Binnen één week na ontvangst van uw verzoek bij de SKGZ, ontvangt u een ontvangstbevestiging. Eventueel wordt nog aanvullende schriftelijke informatie bij u opgevraagd. U bent en blijft zelf verantwoordelijk voor het aanleveren van de informatie die voor de beoordeling nodig is. Vervolgens bekijkt de ombudsman of de kwestie door bemiddeling is op te lossen. Wordt ruimte voor bemiddeling gezien, dan wordt de ziektekostenverzekeraar gevraagd te reageren op uw verzoek. Veelal worden ter verduidelijking vragen gesteld. Daarbij krijgt de ziektekostenverzekeraar een kopie van alle stukken die de SKGZ en/of de ombudsman van u heeft ontvangen.
Na ontvangst van het definitieve antwoord van de ziektekostenverzekeraar informeert de SKGZ u over de uitkomst van de bemiddeling. Als bemiddeling niet mogelijk is, of als de bemiddelingspoging niet slaagt, kunt u worden doorverwezen naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De bemiddeling duurt meestal ongeveer acht weken. De bemiddeling door de Ombudsman is gratis. Wel blijven de kosten die u zelf maakt voor uw eigen rekening. Daarbij kunt u denken aan de kosten voor de telefoon en de postzegels en de kosten van eventuele getuigen en deskundigen.

Ad.2 Geschillencommissie Zorgverzekeringen
•    De Geschillencommissie geeft (bindende) adviezen bij een gerezen geschil tussen u en    uw ziektekostenverzekeraar.
Samengevat verloopt de behandeling van uw verzoek door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen als volgt.
Binnen één week na ontvangst van uw schriftelijke verzoek, ontvangt u van de Geschillencommissie een ontvangstbevestiging met nadere informatie. Eventueel wordt nog aanvullende schriftelijke informatie bij u opgevraagd. U bent en blijft zelf verantwoordelijk voor het aanleveren van de informatie die voor de beoordeling nodig is. Voor de behandeling van uw verzoek door de Geschillencommissie is een entreegeld verschuldigd van 37 euro.
Na ontvangst van het entreegeld en eventuele aanvullende stukken vraagt de geschillencommissie de ziektekostenverzekeraar op uw verzoek te reageren. Daarbij krijgt de ziektekostenverzekeraar een kopie van alle stukken die de SKGZ en / of de geschillencommissie van u hebben ontvangen.
Na ontvangst van de reactie van de ziektekostenverzekeraar zendt de SKGZ u daarvan een kopie. Ook vraagt de SKGZ u dan of u gehoord wilt worden.
Omdat het bij een afwijzing van een machtiging gaat over de vraag of de zorgverzekering dekking biedt, wordt door de geschillencommissie om advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Dat is eveneens geregeld in de Zorgverzekeringswet. Het CVZ krijgt een kopie van alle stukken die de SKGZ van u en uw ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen. Het CVZ heeft vier weken de tijd om een advies uit te brengen. Ook van het advies van het CVZ ontvangt u een kopie. De Geschillencommissie neemt het advies van het CVZ mee in haar overwegingen, maar is niet verplicht het advies op te volgen. Hierna volgt, indien u daarvoor hebt gekozen, een hoorzitting.
Na de hoorzitting komt de Geschillencommissie tot een beslissing. Deze beslissing volgt meestal zes tot acht weken na de hoorzitting. In deze beslissing (het bindend advies) legt de Geschillencommissie uit hoe tot de beslissing is gekomen.
Een bindend advies wil zeggen dat u en uw ziektekostenverzekeraar zich aan het advies moeten houden. Een kopie van het bindend advies wordt in ieder geval gezonden aan u, uw ziektekostenverzekeraar en het CVZ. Hiermee eindigt de behandeling door de Geschillencommissie.

Gang naar de rechter
Het inschakelen van de rechter kan in sommige gevallen een snellere beslissing opleveren. Ook is denkbaar dat het aanspannen van een gerechtelijke procedure er toe leidt dat een verzekerde en een zorgverzekeraar alsnog tot een schikking komen.
Voor dat u de gang naar de rechter maakt is het van belang dat u, zoals eerder is aangegeven, een klacht tegen de afwijzing heeft ingediend en geprobeerd heeft contact te zoeken met de zorgverzekeraar. Mogelijk herziet de zorgverzekeraar in een overleg zijn standpunt.

In spoedgevallen kan het inschakelen van een rechter door middel van een kort geding. Het is aan te raden u voorafgaand en tijdens een procedure goed te laten adviseren en te laten bijstaan door een gespecialiseerd jurist of advocaat. Heeft u een rechtsbijstandsverzekering dan zal deze een jurist of advocaat op uw zaak zetten.
De VND werkt samen met het kantoor Van de Woude de Graaf Advocaten, een gerenommeerd kantoor met een grote expertise op het gebied van het gezondheidsrecht en het zorgverzekeringsrecht.

De beoordeling van een geschil door de rechter.
Op de verhouding tussen verzekerde en zorgverzekeraars zijn regels van toepassing zoals:
- polisvoorwaarden, is een opname NAD hierin opgenomen?
- is er een overeenkomst tussen de zorgaanbieder (NAD) en de zorgverzekeraar?
- bepalingen van de Nederlandse Zorgverzekeringswet en het daarbij behorende 
  Besluit Zorgverzekering. (Er wordt gekeken of de zorg als ‘gebruikelijke zorg’ kan worden  
  gekwalificeerd.)
-  Het Europese recht. Dit bewaakt de vrijheid van het leveren van inkomen en diensten  
  waaronder veel diensten op het gebied van de zorg en zorgverzekeringen.

Er komt in 2013 een richtlijn die bepaalt dat  patiënten het recht hebben om zich in een andere Europese staat te laten behandelen. De kosten van die behandeling moeten door de zorgverzekeraar worden vergoed op dezelfde manier als de behandeling in eigen land zou zijn vergoed. Wel moet er voor deze behandeling eerst  toestemming gevraagd worden aan de zorgverzekeraar. De richtlijn bepaalt dat de zorgverzekeraar deze toestemming (machtiging) niet zomaar mag weigeren, dit kan alleen om een beperkt aantal redenen, die in de richtlijn worden genoemd.
Deze richtlijn is nu in Nederland nog niet geldig, echter er kan in procedures al wel naar worden verwezen.

Naast al de bovengenoemde regels kunnen er ook andere zaken een rol spelen zoals:
- eerdere rechtspraak (uw advocaat kan bij de VND een eerdere uitspraak door de rechter tegen een zorgverzekeraar opvragen.);
- adviezen van het College voor Zorgverzekeringen;
- medische onderzoeken en rapportages.

Uitspraak door de rechter
Op grond van de feiten en de toepasselijke regels zal een rechter uiteindelijk tot een oordeel komen over de vraag of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de bewuste vorm van zorg. Wanneer dat zo is kan de rechter de zorgverzekeraar opdragen die zorg alsnog of gedeeltelijk te vergoeden.

In de uitspraak kan de rechter de verliezende partij veroordelen tot het betalen van een bepaald bedrag aan proceskosten aan de winnende partij. Wanneer een van de partijen het niet eens is met de uitspraak van de rechter kan hij daarentegen in hoger beroep gaan. In het hoger beroep kan een zaak helemaal opnieuw worden behandeld.

Wat kan de VND voor U betekenen??
De VND zal ten behoeve van haar leden, indien het toch tot een rechtszaak komt en u geen rechtsbijstandsverzekering heeft, (een deel van) de kosten van deze rechtsgang voor haar rekening nemen. Ook zal de VND zorgen voor juridische ondersteuning. Financiële ondersteuning ten behoeve van een second opinion in het kader van een machtigingsprocedure behoort ook tot de mogelijkheden.
Omdat een zorgverzekeraar nogal eens als motief van de afwijzing gebruikt, dat de meerwaarde van hooggebergtebehandeling niet bewezen is, zullen de uitkomsten van het onderzoek van Dr. L. Rijssenbeek ’ Klinische en pathosfysiologische kenmerken van patiënten met moeilijk te behandelen astma in het hooggebergte te zijner tijd op de website worden geplaatst.
De machtigingenproblematiek is onder de aandacht van het Astma Fonds geplaatst en wordt geagendeerd in het reguliere overleg tussen de gezondheidsfondsen (Astma Fonds, Nierstichting, Hartstichting e.a.) en de zorgverzekeraars. 

Nadere info: http://www.skgz.nl/ werkwijze
Postadres: Postbus 291, 3700 AG Zeist
Bezoekadres:  Sparrenheuvel 16, 3708 JE Zeist
Telefoon: (030) 698 83 60

Vereniging Nederland – Davos:
Postadres: Postbus 512, 2800 AM  Gouda.
Telefoon: (0182)585390
Email: vnd@wxs.nl