Vereniging Nederland Davos voor patiënten met moeilijk behandelbaar astma

Word lid

Hier kunt u uw gegevens invullen om lid te worden van de Vereniging Nederland-Davos.
De contributie bedraagt minimaal € 15,- per jaar en kan worden overgemaakt op gironummer 430045 t.n.v. Vereniging Nederland-Davos, ledenadm. te Gouda

Zie ook de regels voor lidmaatschap en contributie.

Tijdens de Algemene Ledenvergadering van 8 oktober jl. is besloten om de contributie met ingang van 01.01.2012 te verhogen naar minimaal € 15,- per jaar.

Aanhef


Voornaam


Achternaam


Tussenvoegsel


Straat + huisnummer


Postcode


Woonplaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Geboortedatum


Verstuur