Vereniging Nederland Davos voor patiënten met moeilijk behandelbaar astma

Ziektebeelden en Onderzoeken

De geschiedenis van astma


GESCHIEDENIS / OUDHEID.
Astma bestaat waarschijnlijk al net zo lang als de mensheid. De vroegste referenties vinden we reeds in oude Egyptische, Hebreeuwse, Griekse en Romeinse geschriften.
In de Ebers Papyris (1550 voor Christus) wordt de behandeling van een soort astma beschreven met kruiden, klysma’s en toepassingen van excreta van dieren. De Chinezen behandelden rond 1000 voor Christus benauwdheid al met inhalaties van extracten van de plant Ephedra sinica, waarvan we nu weten dat deze het adrenerge middel efedrine bevat. Homerus gebruik in de Ilias de term astma voor hijgen en moeilijk ademen. Ook Hippocrates beschrijft astma als een soortgelijk ziektebeeld. De filosoof Seneca geeft in een aantal brieven een duidelijke omschrijving van wat hij “suspirium”noemt: een zeer diepe ademhaling.

In de eerste eeuw na Christus komt de eerste beschrijving van astma als een ziektebeeld en niet louter als een symptoom. Aretaeus van Cappadocië ( het huidige Turkije) spreekt over een ziekte met …”benauwdheid op de borst, traagheid bij het gebruikelijke werk en iedere vorm van inspanning, moeilijk ademen bij het lopen op een hellende weg…”en “..gedurende de remissies voelen ze de sporen van de ziekte, hoewel ze dan wel goed rechtop kunnen lopen…”. Hij merkt op dat na gymnastiek of na contact met kou of vochtigheid de ademhaling moeilijk kan worden. Hij duidt dit als een verstoring van de pneuma. Tevens legt hij een relatie tussen astma en stoffen zoals wol, kalk en ertsen. Dit lijkt de eerste beschrijving van beroepsgebonden astma.
Ten slotte introduceert hij ook de term “orthopnoea” voor benauwdheid bij plat liggen.
Ptolemaeus bespreekt in de tweede eeuw na Christus de zogenaamde “idiosyncrasie”: benauwdheids aanvallen ten gevolge van bepaalde prikkels die zouden resulteren in verstoring van de vier “rases” ofwel lichaamssappen. De toevoeging van “idios”laat zien dat men dit beschouwt als een patiënt eigen reactiepatroon.

Van 200 tot 1500
Over deze periode is vrijwel niets terug te vinden en weinig te melden.

Van 1500 tot 1900
Een grote sprong brengt ons in de zestiende eeuw. Hamilton de aartsbisschop van St. Andrews, Schotland, heeft ernstig astma, en zijn arts adviseert hem geen veren van gevogelte in zijn matras te gebruiken.

In de zeventiende eeuw beschrijft Van Helmont, die zelf astma heeft, astma als het samentrekken van de bronchiën. Hij legt een relatie met stof in zijn beschrijving van een monnik die steeds een aanval krijgt wanneer er in het klooster geveegd wordt of wanneer de wind de stof doet opwaaien.

Rond dezelfde tijd beschrijft de engelse chirurg Willis twee verschillende typen astma: een obstructieve en een convulsieve vorm, welke laatste voornamelijk tot stand zou komen door excessen op het gebied van hartstocht of drank. Hij doet ook obductie bij astmapatiënten, waarbij hij geen macroscopische afwijkingen aan de longen kan vinden. Mede daarom denkt hij dat er sprake is van een nerveuze oorzaak.

Slater en Ehrich ontdekten rond 1865 voor het eerst eosinofielen in sputum van astmapatiënten. Slater geeft ook een verhandeling over inspanningsastma uitgelokt door rennen in de wind op een erg koude en droge winterdag.(Ruim een eeuw later beschrijft Mc. Fadden in 1977 als oorzaak van inspanningsastma inderdaad het verlies van warmte en vocht in de bronchiale boom).

In het begin van de negentiende eeuw wordt als therapie van astma vooral het roken van bladeren van planten toegepast waarvan we nu weten dat deze anticholinergische alkaloïden bevatten.

Een testboek uit 1839 spreekt over aderlating en bloedzuivering. Verder worden narcotica genoemd als opium en ook diuretica. Het roken van tabak met plantenbladeren als Lobelia en Stramonium wordt aanbevolen. Nu weten we dat daarin anticholinergica zitten.

Van 1900 tot heden.
In 1907 verschijnt een nieuw handboek over astma van de hand van Osler. Da farmacotherapie bestaat uit middelen die we heden ten dage gecontraindiceerd achten, zoals cocaïne, morfine, heroïne, chloralhydraat en atropine. Inhalatietherapie met amylnitriet, chloroform, ether, ammonia en zelfs zuurstof wordt geprobeerd. Voor chronische “onderhoudstherapie”worden kaliumjodine en arseen genoemd. Hij is de eerste die oedeem van de mucosa en mucus in de luchtweg beschrijft. In feite is dit de vroegste beschrijving van wat we nu kennen als inflammatie.

In 1925 worden in het nieuwe tekstboek van lord injecties met epinefrine aanbevolen als hoeksteen van de behandeling van astma-aanvallen.

Ondanks deze beschreven historie en het groeiende besef dat astma een apart ziektebeeld is met specifieke oorzaken en klinische consequenties, was er tot het midden van de twintigste eeuw weinig bekend over de pathogenese en de specifieke behandeling daarvan. Alle therapieën waren tot dan toe ook alleen op de symptomen gericht.

Een review van astmabehandeling in 1952 toont enige modernisering. Na epinefrine komen nu aminofylline (rectaal en intraveneus), efedrine (oraal) en isoproterenol (inhalatie) in beeld. Voor het eerst duiken corticosteroïden op in de vorm van ACTH en cortison. In deze tijd raken morfine en andere sederende drugs en het roken van astmasigaretten”geleidelijk uit beeld.

In 1967 verschijnt disodiumcromoglicaat. Op dat moment zijn vijf groepen in de farmacotherapie beschikbaar: sympathicomimetica,anticholinergica,methylxanthinen,cromonen en corticosteroïden. Ongeveer dertig jaar later verschijnt de zesde klasse in de vorm van leukotriënenantagonisten.

DUTCH HYPOTHESIS
In de tweede helft van de vorige eeuw werd in Nederland de term CARA gebruikt. Deze werd gehanteerd door de Groningse school van professor Orie en professor Sluiter.
Het was de overkoepelende term voor astma, astmatische bronchitis, chronische bronchitis en emfyseem. Aan de diagnose CARA moesten dan wel specifieke kenmerken van de patiënt gekoppeld worden, zoals klachten en longfunctiegegevens.
Het invoeren van de term CARA berustte op de werkhypothese dat de verschillende ziektebeelden binnen het begrip CARA, hoe ogenschijnlijk verschillend ook, in feite loten van één stam zijn. Een patiënt begon in zijn jeugd met astma en als dit onvoldoende behandeld werd, kreeg hij chronische (astmatische) bronchitis om later te eindigen met longemfyseem. In de loop van de jaren negentig van de vorige eeuw heeft ook Nederland zich aangesloten bij de internationale tweedeling in astma enerzijds en COPD anderzijds, omdat het onder meer qua etiologie, pathosfysiologie, klachten, longfunctiekenmerken en prognose verschillende ziektebeelden zijn.

FARMACOTHERAPIE
Sympathicomimetica
In het begin van de jaren zestig komen “multidose” dosisaërosolen isoproterenol op de markt. In 1967 ontdekt men de twee typen B-receptoren, B1 in het hart en de tractus digestivus en B2 in de long en de uterus. In 1968 komt salbutamol als selectieve B2-antagonist op de markt en wordt snel de wereldwijd meest gebruikte astmamedicatie. Recentelijk zijn de langwerkende B2 antagonisten salmeterol en formoterol beschikbaar gekomen.

Anticholinergica
In 1972 wordt een nieuw atopinederivaat, namelijk ipratropiumbromide, ontwikkeld. Onlangs is het 24 uur werkende tiotropiumbromide in Nederland geïntroduceerd. Overigens is de plaats van anticholinergica bij COPD veel groter dan bij astma.

Methylxanthinen
In de jaren vijftig komt cholinetheofyllinaat beschikbaar. Later worden de langwerkende “sutained release”tabletten geïntroduceerd, vooral bij COPD.

Cromonen
Zowel het in 1967 ontwikkelde cromoglycaat als het in de jaren tachtig geïntroduceerde nedocromil zijn synthetische analogen van Khellin, een plantenextract. Beide worden in die jaren vooral toegepast bij inspanningsastma en allergisch astma. Het gebruik ervan is al vele jaren sterk afgenomen, onder andere door een hoge doseringsfrequentie en veel geringere werkzaamheid dan inhalatiecorticosteroïden.

Corticosteroïden
In het begin van de jaren vijftig verschijnen corticosteroïd-inhalaties. In 1972 komt beclometasondipropionaat beschikbaar. Later worden introductie van budesonide en fluticason geïntroduceerd. Dit is thans de meest toegepaste farmacotherapeutische klasse.

Leukotriënenantagonisten
Rond de eeuwwisseling komt montelukast als eerste leukotriënenantagonist in Nederland beschikbaar.

PATHOFYSIOLOGIE
Aanvankelijk denkt men dat astma alleen wordt veroorzaakt door een abnormale contractie van het gladde spierweefsel in de luchtwegen. De diagnose in 1962 van de American Thoracic Society luidt: recidiverende perioden van luchtwegobstructie die gewoonlijk reversibel is, ofwel spontaan, ofwel met geëigende therapie”.
Toenemend inzicht heeft geleid tot de huidige visie dat astma vooral een inflammatoire luchtwegziekte is met een verhoogde reactiviteit op vele bronchiale stimuli. De GINA (Global Initiative For Asthma)- richtlijnen definiëren astma als:”….een chronische inflammatoire luchtwegziekte waarbij vele cellen een rol spelen, vooral eosinofielen en T-lymfocyten. Deze inflammatie veroorzaakt perioden van dyspneu, wheezing en hoest. Er bestaat een variabele luchtwegobstructie die ten minste deels reversibel is. De inflammatie geeft ook aanleiding tot hyperactiviteit op verschillende stimuli. Zelfs bij asymptomatische patiënten is er spraken van een inflammatoir proces. Chronische inflammatie leidt tot remodelling, gladspiercontracties, oedeem, fibrose en mucusproductie”.

De erkenning dat astma een inflammatoire ziekte is, is een grote doorbraak in de historie. Hierdoor wordt de focus voor behandeling verlegd van bronchusverwijdende naar anti-inflammatoire therapie. In de jaren tachtig dacht men dat de inflammatie zich vooral afspeelt in de grote en middelgrote luchtwegen. De laatste jaren wordt duidelijk dat dit mogelijk zelfs in ernstiger mate het geval is in de kleinste luchtwegen met een diameter kleiner dan 2 mm. Deze nemen maar liefst 80% van het totale longoppervlak voor hun rekening. Een goede depositie van inhalatiesteroïden door de hele bronchiale boom is derhalve belangrijk.

TOEKOMST
Er wordt veel research verricht om nieuwe farmacotherapieën voor astma te ontwikkelen. Er zijn inmiddels anti-IgE-moleculen die zeer effectief lijken te zijn bij allergisch astma. Gewerkt wordt aan meerdere antagonisten van ofwel de synthese ofwel de receptor van mediatoren. Er wordt research gedaan naar middelen tegen cytokinen of de receptoren ervan of tegen specifieke lymfocytenklonen. Deze nieuwe ontwikkelingen worden met interesse afgewacht.


Tweet
Update
Reddit Digg