Wat een huisarts in jouw patiëntendossier zet

Iedere week beantwoordt Edwin de Vaal (46), huisarts in Nijmegen, een veelgestelde of opvallende vraag uit zijn praktijk. Deze week is dat: Hoe houdt de huisarts jouw patiëntendossier bij?

De Vaal: “In Nederland houden huisartsen van iedere patiënt een medisch dossier bij. Vroeger werd dat op papier gedaan – de zogenoemde ‘groen kaart’ – tegenwoordig wordt alles in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) gezet. De huisarts is de beheerder hiervan, maar jij bent als patiënt eigenaar. Je hebt daarmee dus ook het recht om het dossier op aanvraag in te zien.”

“Iedere keer als je contact hebt met je huisarts, de doktersassistente of de praktijkondersteuner, wordt daar een verslag van gemaakt in jouw dossier via de zogenoemde SOEP-methode. Het maakt niet uit of het om een mail, telefoontje, visite of consult gaat.”

“Bij de S van ‘subjectief’ wordt in het kort opgeschreven met welk verhaal jij bij de huisarts komt, welke vragen de dokter jou stelt en welke verwachtingen jij uitspreekt. Bijvoorbeeld dat je last hebt van je oor en dat je wil dat je oor onderzocht wordt. Het is dus handig om van tevoren te bedenken welke vraag je voor je huisarts hebt.”

“De O van ‘objectief’ is het onderzoek dat de huisarts doet naar aanleiding van jouw verhaal. Uitgaande van bovenstaand voorbeeld wordt er dus genoteerd dat de huisarts in je oor kijkt en wat daar precies wordt gezien. Dit heeft als voordeel dat het niet alleen nu inzichtelijk is wat er wordt gezien en gemeten tijdens het onderzoek, maar is ook relevant voor een volgende keer.”

Ook persoonsgegevens staan in dossier

“Bij de E van ‘evaluatie’ wordt vervolgens de (voorlopige) diagnose opgeschreven: de dokter vermoedt dat het om een oorontsteking gaat.”

“Bij de P van ‘plan’ wordt genoteerd wat er gaat gebeuren. De huisarts stelt bijvoorbeeld voor om af te wachten, adviseert neusspray te gebruiken of verwijst je door naar een specialist. Dit plan wordt waar mogelijk in overleg met de patiënt samengesteld; je neemt dus samen met de dokter een beslissing over de vervolgstappen.”

“Verder staan in het dossier bijvoorbeeld uitslagen van het ziekenhuis en berichten (brieven) van specialisten. Daarnaast staan jouw persoonsgegevens er ook in en wie er nog meer op jouw adres wonen en bij de praktijk zijn ingeschreven.”